הנאה (Liking) לעומת Wanting : מה מפעיל אותנו בהתמכרות

אחת התופעות המבלבלות והמרכזיות בהתמכרות היא הפער ההולך וגדל בין רצון לבין הנאה. אנשים עם התמכרות ממשיכים לרצות את הסם בעוצמה הולכת וגוברת, להגיב בעוררות גבוהה לרמזים הקשורים אליו, ולפעול באופן כפייתי להשגתו — גם כאשר ההנאה מהשימוש עצמו נחלשת, ולעיתים אף מתחלפת בסבל, חרדה או ריקנות. תופעה זו סותרת את ההנחה האינטואיטיבית שלפיה בני אדם פועלים מתוך חיפוש אחר עונג, ומעלה שאלה יסודית: כיצד ייתכן שהמוח ממשיך לדחוף להתנהגות מזיקה גם כאשר היא חדלה להיות מהנה? המחקר המוצג כאן מתמקד בדיוק בפער הזה, ומבקש להבין כיצד מנגנוני הדופמין משנים לא את תחושת ההנאה, אלא את המשמעות המוטיבציונית שמיוחסת לסם ולרמזים הקשורים אליו — שינוי שמונח בלב ההתמכרות. הפוסט להלן אינו מהיא את התושבה המלאה אך מתאר נקודת מפתח במערכת הרוורד שלנו, שנחטפת על ידי הסם ודוחפת אותנו לחפש הרבה ומהר.. אינה שוכחת שזה אפשרי.

הפוסט להלן מורכב מ 2 חלקים: חלקו הראשון מנגנוני-מדעי, והשני מחבר את הנאמר לחדר הטיפול. בסוף הפוסט צרפנו נספח המסביר למעונינים בדרך בה המדענים בודקים ומודדים הנאה ורצון - בניסויים שהם עורכים.

נקדים ונאמר כבר בהתחלה: תודה לחברים ממרכז "צמיחה". השאלות ששאלו דרך אפשרות התגובה למאמר זה - כיוונו אותנו להרחיב ולהסביר נקודות חשובות. בעזרתם מאמר זה הפך לטוב יותר. ראו בסוף הפוסט תגובותיהם ותשובותינו.

חלק א:

חלק זה עוקב תוך תרגום פישוט והרחבה - אחרי תחילתו של מאמר מפתח עדכני בנושא התמכרויות. הכותבים שלו ידועים מאד בתחום, מבוני התאוריה IST להתמכרות, ועוסקים בנושא החל מתחילת שנות ה 90 (1993) - בפוסטיי המשך נמשיך לתאר סוגיות נוספות שעולות. ראו גם פוסטים המסבירים אודות דופמין, זיכרון ותג החשיבות שהוא מעניק לזיכרון.

Robinson TE, Berridge KC.

The Incentive-Sensitization Theory of Addiction 30 Years On. Annu Rev Psychol. 2025 Jan;76(1):29-58. doi: 10.1146/annurev-psych-011624-024031. Epub 2024 Dec 3. PMID: 39094061; PMCID: PMC11773642.

התמכרות - הקדמה (ניתן לדלג).

עד שנות ה־80 רוב ההסברים המדעיים להתמכרות התמקדו בשתי תופעות עיקריות: האחת הייתה סבילות — מצב שבו, אחרי שימוש חוזר בסם, ההשפעה שלו נחלשת ויש צורך בכמות גדולה יותר כדי להרגיש אותו דבר. השנייה הייתה גמילה — התסמינים הגופניים והנפשיים שמופיעים כאשר מפסיקים להשתמש בסם.

הסיבה לכך הייתה פשוטה: רוב המחקרים אז עסקו באופיואידים ובאלכוהול, חומרים שיוצרים גם סבילות חזקה וגם תסמיני גמילה קשים. מתוך כך הסיקו החוקרים שהמצוקה של הגמילה היא הכוח המרכזי שמניע את ההתמכרות — כלומר, שאנשים ממשיכים להשתמש בסם בעיקר כדי להימנע מהסבל שנגרם כשמפסיקים.

אבל בשנות ה־80 החלו להופיע מחקרים שהצביעו על תופעה אחרת, מפתיעה מאוד: במקום שההשפעה של הסם תיחלש עם הזמן, בחלק מההשפעות דווקא נראתה התחזקות. לתופעה הזו קראו סנסיטיזציה — כלומר, הגברת הרגישות להשפעת הסם בעקבות שימוש חוזר בו.

בתחילה התמקדו החוקרים בהשפעות שקל היה למדוד אצל בעלי חיים, בעיקר השפעות פסיכומוטוריות — כמו תנועתיות־יתר או התנהגויות חזרתיות — שנגרמות מסמים ממריצים כמו אמפטמין וקוקאין. בהמשך התברר שגם סמים אחרים, כולל אופיואידים ואלכוהול, יכולים לגרום לסנסיטיזציה בהיבטים מסוימים.

הסיבה שבחרו להתמקד בהשפעות האלה הייתה כפולה: מצד אחד חשבו שהן משקפות פעילות מוגברת של מערכת הדופמין במוח; מצד שני, היה קל יחסית למדוד אותן בניסויים עם בעלי חיים. מחקרים אלה הראו במהירות שלא כל אחד מגיב באותה צורה: יש הבדלים גדולים בין אנשים ובין בעלי חיים ברגישות לסנסיטיזציה. ההבדלים האלה קשורים לגנטיקה, למין, למצב הורמונלי, לחוויות קודמות של סטרס או טראומה, וגם להקשר שבו נצרך הסם. בנוסף, נמצא ששימוש לסירוגין — ולא שימוש רציף — מגביר את הסיכוי להתפתחות סנסיטיזציה.

הממצא החשוב ביותר היה זה: כאשר סנסיטיזציה(רגישות מוגברת לסם) מתפתחת אצל אדם או בעל חיים רגיש, היא אינה נעלמת במהירות. להפך — היא יכולה להימשך חודשים ואף שנים, גם לאחר שהשימוש בסם נפסק לחלוטין. תוצאה זו נמצאה הן במחקרים על חולדות והן במחקרים על בני אדם, והיא מראה שהתמכרות איננה רק תגובה זמנית לשימוש פעיל, אלא שינוי עמוק ומתמשך באופן שבו המוח מגיב לסם ולרמזים שקשורים אליו.

באופן קריטי, נמצא כי מרגע שסנסיטיזציה מתפתחת אצל פרט פגיע, היא נוטה להיות ארוכת־טווח במיוחד, ולהימשך חודשים ואף שנים — הן בחולדות (Bartoletti ואח’, 1983; Paulson ואח’, 1991) והן בבני אדם — גם לאחר שהשימוש בסם הופסק (Boileau ואח’, 2006).

במובן זה, סנסיטיזציה מסבירה מדוע התמכרות היא מצב כרוני עם נטייה לחזרה: לא מפני שהאדם “שוכח” את הנזק, ולא מפני שהוא שוב מצפה להנאה גדולה, אלא מפני שמערכת המוטיבציה שלו נותרת רגישה־יתר לרמזים שמפעילים דחף לפעולה, (יש למוח שלו ציפייה פנימית, ש"כתובה בנוירונים", לתגמול מוחי גבוה) . וזה נשאר ושורד גם זמן רב לאחר שהשימוש עצמו הופסק.

לפני שמתחילים - חשוב להדגיש : אצל המכור, ל"רצון החופשי" אין שום קשר לדחף ולחיפוש אחר הסם (או ההתנהגות). מערכת התגמול המוחית דוחפת אותנו לחפש את התגמול הגבוה ביותר שהיא זוכרת שאפשר להשיג - במינימום מאמץ.. הסם מרמה אותה וגורם לה לחשוב שהוא הוא הדבר האמיתי. שניתן להשיג "זהב" בלי להתאמץ לכרות אותו..

תפקיד הדופמין בהתמכרות - רציה (wanting) או הנאה (liking) ?

כבר בשנות ה־80 מדענים ידעו שאזורי מוח מסוימים שפועלים בעזרת דופמין הם חלק מרכזי ממערכת התגמול שלנו — המערכת שגורמת לנו לרצות דברים שטובים וחיוניים לשרידה שלנו, כמו אוכל, קשרים חברתיים, וגם .. לרצות סמים. באותה תקופה היה מקובל לחשוב שדופמין הוא החומר שגורם לנו להרגיש הנאה. כלומר: כשאוכלים משהו טעים, מתאהבים, או משתמשים בסם — הדופמין הוא זה שיוצר את התחושה הטובה.

לפי הרעיון הזה, גם דברים שלמדנו לקשר לסם — למשל ריח, מקום או אנשים — יכולים לגרום לשחרור דופמין. שחרור כזה אמור לגרום להרגשה נעימה, להגביר את הרצון לחפש את הסם, ולהקשות על הפסקת השימוש.

הרעיון ש”דופמין שווה הנאה” היה כל כך חזק, שאפילו החוקרים עצמם לא חשבו בתחילה שתופעה אחרת, שנקראת סנסיטיזציה (הגברה של תגובת המוח עם הזמן), חשובה להבנת התמכרות. הרי אם דופמין גורם להנאה, אז אם מערכת הדופמין נעשית רגישה יותר — אנשים עם התמכרות אמורים פשוט לאהוב את הסם יותר, ואולי אפילו להזדקק לפחות ממנו כדי ליהנות.

אבל המציאות לא נראית כך. אנשים עם התמכרות לא חווים יותר ויותר הנאה מהסם. להפך — ההנאה לרוב נחלשת, גם כשהצורך והדחף להשתמש בסם מתחזקים. לכן הרעיון של “יותר הנאה בפחות סם” לא מתאים למה שקורה באמת בהתמכרות, לא אז ולא היום.

בהמשך למחקרים האלה, החוקרים התחילו להבין שמשהו בהנחה המקורית לא מסתדר. אם דופמין באמת אחראי להנאה — אז למה אנשים עם התמכרות לא נהנים יותר מהסם, אלא לעיתים אפילו פחות? ולמה הם ממשיכים לרצות אותו כל כך?

כאן נולד הרעיון החשוב של ההבדל בין הנאה לבין רצון. החוקרים הציעו שדופמין לא אחראי בעיקר על כמה נעים לנו, אלא על כמה חזק אנחנו רוצים משהו. כלומר, דופמין לא יוצר את תחושת העונג עצמה (liking), אלא מגביר את הדחף, המשיכה והחשק להשיג את הדבר (wanting).

לפי ההבנה הזו, אפשר מאוד לרצות משהו — גם אם הוא כבר לא באמת גורם להנאה. זה מסביר למה אדם עם התמכרות יכול להרגיש שהוא חייב את הסם, חושב עליו כל הזמן ומגיב בעוצמה לרמזים שקשורים אליו (כמו מקום, זמן או אנשים) — למרות שהשימוש עצמו כבר לא מרגיש טוב כמו פעם.

במילים פשוטות:הדופמין לא אומר למוח “זה נעים”, אלא “זה חשוב, לך על זה” .ובהתמכרות, מערכת הדופמין לומדת להדגיש את הסם כמשהו חשוב במיוחד — גם כשההנאה ממנו הולכת ונעלמת.

כדי לבדוק אם דופמין באמת אחראי לתחושת ההנאה עצמה, החוקרים עשו ניסוי פשוט אך חכם. הם יצרו מצבים שבהם מערכת הדופמין של החיה לא פעלה כרגיל — למשל בעזרת תרופות שחוסמות את פעולת הדופמין או בעזרת פגיעה ממוקדת במסלולי דופמין במוח.

אחר כך הם נתנו לחיות לטעום טעמים מתוקים או מרים בלי שהחיה צריכה לעשות שום דבר: האוכל הוזרק בעדינות לפה. כך וידאו שהתגובה של החיה לא תלויה ברצון, במאמץ או בלמידה, אלא רק בתחושה המיידית של הטעם.

אם דופמין היה החומר שיוצר את תחושת ההנאה, היה צפוי שחיות עם פגיעה במערכת הדופמין יפסיקו להראות תגובות של הנאה לטעם מתוק. אבל זה לא מה שקרה.

למרות שמערכת הדופמין שלהן נפגעה, החיות עדיין הגיבו למתוק בדיוק כמו חיות רגילות: הן ליקקו שפתיים והראו הבעות שמעידות על הנאה. וכאשר הן טעמו טעם מר — הן עדיין הראו תגובות ברורות של סלידה.

לעומת זאת, כאשר נתנו לאותן חיות לבחור בעצמן האם להתקרב לאוכל, לאכול או לחפש תגמול — הן כמעט לא עשו זאת. כלומר: הן המשיכו להרגיש הנאה מהטעם, אבל כבר לא רצו להשיג אותו.

הניסוי הזה הראה דבר מפתיע וחשוב: דופמין אינו אחראי לשאלה “האם זה נעים?”, אלא לשאלה “האם שווה להתאמץ בשביל זה?”.

במילים אחרות, דופמין קשור בעיקר לרצון ולדחף לפעול, ולא לתחושת ההנאה עצמה.

עיצרו וחישבו: בניסוי שתואר, בעלי חיים עם פגיעה במערכת הדופמין (כלומר הדופמין פחות פועל) עדיין הראו הבעות הנאה כאשר טעמו טעם מתוק, אך כמעט שלא ניסו להשיג אוכל או לחפש תגמול בעצמם.

כיצד ממצאים אלה עוזרים להבחין בין תפקיד הדופמין בהנאה (liking)

לבין תפקידו ברצון ודחף לפעול (wanting)?

רצון והנאה כמנגנונים נפרדים בהתמכרות

המונח Incentive salience (בליטות של תגמול)

מתאר סוג מסוים של רצון או דחף לפעול (wanting) שמופעל במוח בעזרת דופמין. כבר בשנת 1989 הוצע שנוירוני הדופמין במסלול המזוסטריאטלי אינם יוצרים תחושת הנאה, אלא נותנים לגירוי כלשהו חשיבות מיוחדת — הופכים אותו למשהו שהמוח “מסמן” כחשוב, כזה שכדאי לשים לב אליו ולרדוף אחריו. במילים פשוטות: דופמין לא אומר לנו “זה נעים”, אלא “זה חשוב, לך על זה”.

באותה תקופה הודגש במפורש שדופמין אינו נחוץ כדי שנחווה הנאה עצמה (liking). כלומר, אפשר להרגיש הנאה גם בלי דופמין פעיל. כך נוצרה הבחנה ברורה בין שני חלקים שונים של תגמול:

• רצון ודחף לפעול (wanting, incentive salience) — תלוי בדופמין

• הנאה (liking) — אינה תלויה בדופמין

ההבנה הזו נשענה תחילה על ניסויים שבהם החלישו או חסמו את פעילות הדופמין במוח של חולדות. כאשר זה קרה, החיות כמעט לא ניסו לחפש אוכל או להתאמץ כדי להשיג תגמול. אבל כאשר אוכל הוכנס ישירות לפיהן, הן עדיין הראו תגובות ברורות של הנאה — למשל ליקוק שפתיים לטעם מתוק. כלומר, הדחף להשיג את האוכל נעלם, אבל ההנאה מהטעם נשארה.

בהמשך נערכו גם ניסויים מהכיוון ההפוך: החוקרים הגבירו באופן מלאכותי את פעילות הדופמין במערכת המזולימבית. במצב כזה החולדות נעשו הרבה יותר פעילות ומונעות — הן רצו, חיפשו והתאמצו יותר כדי להגיע לאוכל. אבל כאשר בדקו את תגובות ההנאה שלהן לטעם עצמו, לא נמצאה עלייה: האוכל לא היה “טעים יותר” עבורן, הן פשוט רצו אותו יותר.

המסקנה הייתה ברורה: דופמין יכול להגביר את הרצון והדחף לפעול, בלי להגביר את תחושת ההנאה. ממצאים אלה לא נועדו בתחילה להסביר התמכרות, אך הם הניחו את הבסיס לתיאוריה שהתפתחה בהמשך — תיאוריית הסנסיטיזציה התמריצית — הרואה בדופמין מנגנון שמעצים את החשיבות המוטיבציונית של גירויים ורמזים, ולא את ההנאה עצמה.

הגברת רציה והתמכרות

ההבחנה בין הנאה (liking) לבין רצון ודחף לפעול (wanting) מסבירה תופעה מרכזית בהתמכרות: אנשים עם התמכרות ממשיכים לרצות את הסם בעוצמה — גם כשההנאה ממנו כבר נחלשה מאוד או נעלמה.

סמים כמו קוקאין אינם רק “נעימים”. הם מפעילים בעוצמה חריגה את מערכת הדופמין (מערכת התגמול המוחית), וכך נותנים לסם ולרמזים שקשורים אליו חשיבות מוטיבציונית קיצונית. המוח לומד שהסם הוא דבר קריטי, כזה שחייבים להשיג — גם אם הוא כבר לא מספק הנאה, וגם אם הוא גורם נזק.

במצב כזה, מערכת הדופמין “ננעלת” על הסם:

• הדחף (wanting) הולך ומתחזק

• ההנאה (liking) הולכת ונחלשת

• ההתנהגות נעשית כפייתית וקשה לעצירה

כלומר, ההתמכרות אינה נובעת מיותר הנאה — אלא מיותר חשיבות מוטיבציונית שניתנת לסם.

ניסוי קלאסי שממחיש זאת

בניסויי מעבדה קלאסיים, חולדות (ולעיתים עכברים) חוברו למערכת שאפשרה להן להזריק לעצמן קוקאין בלחיצה על דוושה או מנוף. כל לחיצה הפעילה מנגנון שהחדיר מנה קטנה של הסם ישירות למחזור הדם.

מה שנמצא היה דרמטי:החיות המשיכו ללחוץ שוב ושוב על הדוושה, גם כאשר:

• לא הוצע להן מזון

• הן הפסיקו לישון

• הן התעלמו מגירויים אחרים

• ההתנהגות פגעה בהן פיזית

• 
  

הניסוי הזה מראה שהקוקאין (לדוגמה) לא “גורם להנאה אינסופית”, אלא חוטף את מערכת הדופמין וגורם למוח לסמן את הסם כמשהו שחייבים להשיג בכל מחיר

. זהו ביטוי קיצוני של incentive salience: רצון עיוור לפעול, בלי קשר להנאה או לתוצאה.

ניסוי הזרקה עצמית של קוקאין: לחיצה על דוושה גורמת להזרקת קוקאין. הסם מפעיל בעוצמה את מערכת הרוורד (דופמין) ויוצר דחף כפייתי להמשיך ללחוץ — גם כאשר ההנאה פוחתת והנזק גובר. זהו ביטוי של רצייה מוטיבציונית (wanting) ללא הנאה (liking).מקור הגרף Control of cocaine - seeking behavior by drug - associated stim - uli in rats: effects on recovery of extinguished operant - responding and extracellular dopamine levels in amygdala and nucleus accumbens

הסבר על הגרף ראו בנספח בסוף המאמר.

לסיכום: מה מניע התמכרות?

האם זו ההנאה שנמגרמת מדופמין גבוה או משהו אחר?

המחקר המודרני על התמכרות מוביל למסקנה ברורה: דופמין כמוטיבטור, איננו החומר שגורם לנו להרגיש טוב, אלא החומר ששמניע אותנו . אם נרצה ואם לא נרצה בכך באופן מודע. בהתמכרות, מערכת הדופמין אינה מגבירה את ההנאה מהסם, אלא את החשיבות המוטיבציונית שמיוחסת לו ולרמזים הקשורים אליו. לכן אדם יכול להמשיך להידחף/לרצות את הסם בעוצמה, גם כאשר ההנאה ממנו פוחתת או נעלמת. זהו לב־ליבה של ההתמכרות: לא חיפוש אחר עונג, אלא דחף עיוור לפעול — תוצר של מערכת תגמול שלמדה לסמן את הסם כמשהו חיוני להשגה. ההבחנה בין wanting ל־liking מאפשרת להבין מדוע התמכרות אינה “חולשה של רצון”, אלא שינוי עמוק באופן שבו המוח מייחס חשיבות, מניע פעולה, ומגיב לעולם.

לסיכום עם הפנים לפוסט המשך: המחקר מראה שסם או התנהגות שמשחררים או גורמים לדופמין גבוה מאד במוח, גורם לרצייה-מוטיבציונית (כלומר, אוטומטית, מוכתבת על ידי מערכת הרוורד) ולציפייה פנימית של מערכת הרוורד, לרוורד פנימי גבוה (הרבה דופמין. הרבה "כסף כימי, ומהר, בלי מאמץ) -

שימו לב, לא ההנאה אלא הצפי הפנימי של המוח לרוורד גבוה - (או: רצייה של מערכת הרוורד-) הוא גורם מרכזי שמניע התמכרות. במסגרת הניירוטריט אנחנו מסבירים תוצאה זו בצורה מנגנונית - ומסכמים את הנושא תוך הסבר על ה"צפי לרוורד". על כך נרחיב בפוסטי נפרד.

*****

מה ניתן להפיק מתובנה זו?

תובנה מרכזית מהנאמר היא שהשימוש בסמים/התנהגויות אינו תלוי ב"רצון חופשי".

לאנשים שנפלו לתוך התמכרות

קיים קושי אדיר להתגבר על האוטומטים של מערכת התגמול המוחית, שרודפת בעקבות השימוש באופן אוטומטי אחרי מצב של "הרבה ומהר". חוסר היכולת להפסיק ללא עזרה אינו עדות לאופי חלש אלא תוצאה של שינויים שקרו במערכת מרכזית במוח וצריך זמן ומאמץ רבים וחוויות לא קלות כדי להתגבר על הדחפים האלה. חשוב שידעו זאת בני המשפחה והחברים, ויעודדו את הסובל מהתמכרות.

נקודה חשובה נוספת:

בשלבים הראשונים של הגמילה מסמים וחומרים נראה שאיבדנו את היכולת להנות. שהכל אפור.

ששום דבר לא מעורר רגש, או הנאה..

חשוב להבין שמה שאובד בהתמכרות זה לא היכולת להנות אלא הדחף לחפש אחרי הנאות "קטנות".

(כלומר הנאות שהתשלום הכימי עליהן קטן, אבל לא מידת העונג).

עם הזמן, והחזרות על הדברים הפשוטים המוח משנה את הסטטיסטיקה שלו, מתרגל לעבוד גם תמורת שכר כימי נמוך, אנחנו מצליחיים להרגיש משמעותיים ושמחים וחיים.. והמוטיבציה חוזרת אלינו.

בתוך היאוש והבאסה של תחילת הגמילה - זו עשויה להיות קרן של תקווה.

נאיר: לדוגמה בכל הנוגע להתמכרות למסכים:

הגמילה מהם מורכבת. בניגוד לחומרים ממכרים שההמלצה פעמים רבות היא להימנע לחלוטין, בעינייני מסכים החיים מנתבים אותנו בדרך כלל לשימוש מבוקר. כן קריאה של מאמרים ופוסטים :) לא שקיעה אינסופית ברשתות חברתיות, סדרות, או משחקי מחשב. כן ראיית סרט אבל לא ראיית סידרה.. הגבלת שעות, הגבלת מקומות בהם ניתו להשתמש במכשירים, שימוש במשמעות ובכוח של החברה במפגשים אישיים.. וכו. - מצאנו שההסבר שהתמכרות זו מבוססת על מערכת הרוורד וחישוב פנימי של המוח הנוגע ליחסי עלות-תועלת - חשוב מ 2 טעמים:

1. אני כבר לא כפוי לעשות דברים ולא מבין למה. זה לא כוח עליון אלא מנגנון שאפשר להבין איך הוא בנוי ולחשוב איך להתחכם לו.

2. זה לא שאיבדנו את היכולת להנות מדברים אחרים. המוח שלנו מסרב להשקיע מאמץ. זה לא שלא נהנה מקריאה של מאמר או עיסוק בסוגיה בגמרא - להיפך, מבחינת המוח התועלת האמיתית שלהם גבוהה פי כמה מזו של שהות ארוכה ברשתות חברתיות (לדוגמה). למידה עמוקה גורמת לחיבורים גדולים להיווצר במוח. מאפשרת חשיבה עמוקה ורחבה. הבנה עמוקה גורמת לתחושה ש"הנוירונים במוח מחזיקים ידיים ורוקדים במעגל". היא יוצרת תשתית מוחית מחוברת שהיא בבחינת "תוכנית פנסיה למוח"... ולחכמים ולהוגים היא מספקת מעמד חברתי עמוק ומכבד. - ועדין, קשה כשאול לשכנע את המוח לעשות זאת. כי הוא עובד על הטווח הקצר - מעט עבודה, כתיבה זריזה, קבלת לייק מחבר, רוורד מהמוח.

לא כל כך הרבה - אבל מהר ובלי מאמץ...

- האם תובנה זו של הבדל בין מערכת רוורד שנחטפת לשימור יכולת ההנאה - עוזרת?

נשמח לשמוע דעתכם, ודרכים יצירתיות להשתמש בה.

1. [לענין זה ראו גם את הפוסט: שאלה: למה הכל אפור?]

2. למתעניינים באופן העבודה של מערכת הרוורד מזווית נוספת ראו אופי ודופי- ומפתחות גן העדן - או איך פועלת מערכת ההנעה והתגמול המוחי : בפוסט זה סיפור להמחשה+הסבר מנגנוני.

3. לינקים של ניירוטריט - הזיות, שמיעת קולות, טראומה, חרדה, התמכרות, אשמה, אובדנות, OCD,

 חלק ב

בס"ד

תפקידו של המטפל

אמפטיה

מרכזיותה של האמפתיה נוגעת ליכולת לחוש את אותו המצב שהמטופל נמצא בו -  החשיבה הנירופסיכואנאליטית מאפשרת לנו כמטפלים להבין לעומק מקומות אשר בעבר היו שייכות לרגש בלבד. כך האבחנה בין רצון והנאה איננה ניתנת לניתור מבלי ידע מוקדם המבחין בין שתי התנועות בנפש רצון -  והנאה.  הרבה נכתב בנקודה זו (כך בהמשך ס"ו) אולם האפליקציה הטיפולית עדין דורש עיבוד ויישום אשר יאפשר פיתוח פרקטיקות אשר יאפשרו להיטיב את דרכי הטיפול.

המפגש בחדר.

הקריאה במאמר מציגה בברירות שאצל המכור קים ערבוב שורשי בין שני מושגי מפתח -  רצון והנאה- ללא התערבות של זולת עצמי אידאלי ומשקף, אין באפשרות המטופל לערוך אבחנה כה דקה.  כיצד הוא יכול להבחין מתי הוא רוצה ומתי הוא נהנה, הרי הרצון וההנאה שלובים זה בזה, כל דבר הגורם לי הנאה אני רוצה בו, ולהפך כל דבר אותו אני רוצה השגתו גורמת לי הנאה. תפקידנו כמטפלים להפריך קשר זה, ולקשר את רגש ההנאה למקורה הטהור יותר, להפרידה מתלותה הלא הכרחית בסם, ולזקקה כתכלית עצמאית -  עונג, ומקורו הטהור. 

אינטואיטיבית כל מטפל בעל כישרון ואו ניסיון יכול לעשות צעד שכזה, אלא שהאמירה המדעית מציידת אותנו בוודאות אשר יכולה להקנות כריזמה וסמכות טיפולית אשר בלעדיה ספק אם נוכל להגיע לליבו של המכור.  ויש להבין, גם אם קיימת ירידה ברמת ההנאה המופקת מהסם, ויהיה זה גראס, קוקאין, סמי פיצוציות, שז"ל או הימורים, עדין הקשר בין ההנאה והסם שהופק על ידי חזרות מגוונות לאורך זמן, יוצרת וודאות אצל המטופל, כי הסם ורק הסם יכול ליצור אצלו את אותה הנאה, גמול דופמיני אשר אליו הוא מכור.  עליה בענג וירידה בלחץ.  קישור זה הוא ביולוגי ורק הסבר רציונלי המפעיל אזורים של רצון ובחירה יכול לעמוד אל מולו, אלא שרצון זה חייב להיות ודא"י.

ומה עושים בפועל

הכישרון או האומנות הטיפולית היא לעולם סובייקטיבית -  במאמר קצר זה בקשנו רק להפגיש אותנו כמטפלים עם הבהרה פשוטה -  יש הבדל בין רצון והנאה, ומה שבאמת דוחף את המכור להמשיך ולהשתמש זו לא ההנאה אלא הרצון -  "זה חשוב לך על זה"-  וכאן נכנסים השכל וההבנה.  כאשר המכור מבין בוודאות מדעית, כי בסם עצמו אין אותה הנאה שהוא מייחס לו, אלא רק דחיפה של הרצון להשיג את מה שנחווה כמערכת נדיבה של דופמין, מערכת אשר הלכה למעשה מציבה אותו בראש המדרון או כבר בפועל מובילה אותו לאבדון, הוא יכול להתחיל ולהתמודד אל מול הסם, להתחיל ולשבור אותו (לכתת) -  שכן הגיון חזק ובריא הנתמך בוודאות (עלי שור) יכול להעניק למטופל את הכח להבחין בין הרצון והעונג- ואזי בעז"ה להפנות את הרצון למקורות ההנאה והעונג הבריאים-  אלה המקנים את תחושת העונג המאפשרת לרשת המוחית להתפתח אל עבר מקורות אותנטיים יותר, מבארות נשברים.      

נספח - הרחבה והסבר לחלק המדעי - למעוניינים -

להלן שאלות הבהרה ששאלו קוראים על הניסויים שמתוארים בפוסט.

אם יש נקודות נוספות שלא מסתדרות לכם,ן או לא מוסברות טוב מספיק, מוזמנים לכתוב בתגובות וננסה לענות. בהצלחה ורוב טוב

איך מודדים הנאה בבעלי חיים? רואים הבעות פנים והתנהגות. חיה שמקבלת מים מתוקים, מלקקת את השפתיים, בדיוק כמו תינוקות ומבוגרים בבני אדם.

חולדה נהנת מטעם מתוק

איך מודדים "רצון" או דחף להשיג את הסם (wanting{ בבעלי חיים?

מודדים כמה פעמים הוא עושה נסיון להשיג את ה"סם". לדוגמה: בניסוי ההזרקה העצמית (החולדה והדוושה) שמים בכלוב של החולדה 2 דוושות, אחת גורמת להזרקת מנת קוקאין והשנייה לא. וסופרים כמה פעמים החיה לוחצת על כל אחת מהדוושות. בדוגמה למטה אפשר לראות (צד שמאל של הגרף) שבמהלך האימון שלהם החולדות לחצו בממוצע כ 20-18 פעמים על הדוושה שנותנת סם (העיגולים הריקים). וכמעט לא לחצו על הדוושה השנייה (המשולשים הריקים). (הגרף ממאמרם של פרידברט וויס).

רצייה - דחף לפעול ולהשיג

הגרף מתוך ניסוי הזרקה עצמית בחיות

האיור לקוח ממחקר קלאסי של Weiss ועמיתיו (2000), שבו חולדות למדו ללחוץ על דוושה לקבלת קוקאין בליווי רמז מותנה.

לאחר שלב הכחדה, הצגת הרמז בלבד (ללא קוקאין) גרמה לחידוש מובהק של התנהגות חיפוש הסם –

ממצא שהפך לבסיס למודל ה-reinstatement של relapse.

מה מראה הגרף הזה?

הגרף מתאר תוצאות של ניסוי שבו בדקו איך חולדות לוחצות על דוושה כדי לקבל קוקאין,

ואיך ההתנהגות הזו משתנה בשלושה שלבים:

1. שלב הלמידה (הזרקה עצמית)

בהתחלה לימדו את החולדות שלחיצה על דוושה אחת (המנוף הפעיל) גורמת לקבלת קוקאין. הייתה גם דוושה שנייה (מנוף לא־פעיל), שלחיצה עליה לא נתנה כלום (מיי מלח).

המלבן השמאלי מראה את מספר הלחיצות הממוצע של החולדות שהשתתפו בניסוי, ב 3 הימים האחרונים של האימון בשלב ההזרקה העצמית. רואים הבדל ברור בין לחיצה על הדוושה שמובילה לקבלת הסם (עיגולים), לדוושה שלא עושה כלום (משולשים רקים).

2. שלב ההכחדה (כיבוי ההתנהגות)

אחר כך הפסיקו לתת קוקאין, גם אם החולדה לחצה על הדוושה הפעילה. עם הזמן, החולדות הפסיקו ללחוץ — כי הן למדו שהלחיצה כבר לא משתלמת. שלב זה נמשך כמה ימים, עד שהחולדות כמעט לא לחצו יותר בכלל.

3. שלב החזרה לשימוש (רילאפס)

לאחר שההתנהגות “נכבתה”, החוקרים בדקו האם אפשר לגרום לחולדות לחזור ללחוץ על הדוושה.

הם עשו זאת על ידי חשיפה לגירויים שונים (כמו רמזים שקשורים לקוקאין), בלי לתת קוקאין בפועל.

התוצאה הייתה שהחולדות חזרו ללחוץ על הדוושה הפעילה, גם בלי לקבל סם. הן לא לחצו על הדוושה הלא־פעילה, מה שמראה שלא מדובר בפעילות אקראית, אלא בזיכרון של הקשר בין הדוושה לסם.

מה זה מראה?

הניסוי מראה ש:

• החולדות לומדות לקשר בין פעולה (לחיצה) לבין סם

• גם אחרי שהשימוש נפסק וההתנהגות נעלמת,

• רמזים שקשורים לסם יכולים להפעיל מחדש דחף לפעול

• 
  

כלומר:הרצון (wanting) יכול לחזור גם בלי הנאה או שימוש בפועל - בדיוק כמו שקורה בהתמכרות אצל בני אדם.

איך מודדים רצייה?

ציר ה-Y בגרף (מלמטה למעלה) מראה את מספר הלחיצות על הדוושה (lever presses) — כלומר, כמה פעמים החולדה לחצה על המנוף במהלך פרק זמן נתון.

במילים פשוטות:ככל שהערך בציר ה-Y גבוה יותר → העכבר פעל יותר כדי להשיג את הסם.

זהו מדד ישיר ל־רצייה / דחף לפעול (wanting), ולא למדד של הנאה:

• הרבה לחיצות = דחף חזק לפעול

• מעט לחיצות = דחף חלש או היעדר רצייה

בציר ה X, כלומר משמאל לימין - רואים את ההתנהגות במדידות שנעשו בימים שונים

• 
  
• 
  

ההשוואה בין:

• מנוף פעיל (שבעבר נתן קוקאין)בחלק העליון

• מנוף לא־פעיל (שלא נתן כלום) בחלק התחתון

מאפשרת להראות שהלחיצות אינן פעילות אקראית, אלא פעולה מונעת־מוטיבציה הקשורה לזיכרון של הסם.

(לפעמים אני קוראת לניסוי הזה ניסוי העכבר והדוושה אבל למען הדיוק המדעי: ניסויים עם סמים ובע"ח נערכים ברוב המקרים עם חולדות. מטעמים התנהגותיים, ומעשיים - פרקטיים. הן גדולות יותר אז קל יותר לשים קטטר להזרקה עצמית, יכולות ללחוץ טוב יותר על הדוושת, ולומדות מהר יותר מעכברים.. נקודה חשובה נוספת: עכברים נכנסים לסטראס מהר יותר וחזק יותר ולכן תוצאות הניסוי פחות "נקיות" מהשפעות "זרות").

להרחבה ולקריאה משותפת עתידים

Weiss, F., Maldonado-Vlaar, C. S., Parsons, L. H., Kerr, T. M., Smith, D. L., & Ben-Shahar, O. (2000).Control of cocaine-seeking behavior by drug-associated stimuli in rats: Effects of extinction and reinstatement.Psychopharmacology, 150(4), 351–360.https://doi.org/10.1007/s002130000439

זה המאמר הקלאסי על הניסוי עם החולדות. הוא מיוחד ומרחיב מעבר לכתוב כאן כי הוא מדגים איך "רמזים" כמו צליל או אור שמופיעים יחד עם הדוושה הנכונה לקוקאין יכולים בהמשך לעורר תגובה ודחף לנטילת סם גם ללא הסם עצמו. זה נושא חשוב ואכתוב עליו בהמשך. ניתן לקרוא אותו בעצמכם ולבקש ממודל שפה כמו צאט GPT שיתרגם לכם באופן מדויק מדעי ללא פרשנויות נאמן למקור בעברית שוטפת..

Robinson TE, Berridge KC. Can the incentive-sensitization theory of addiction incorporate addiction to opioid drugs? Psychopharmacology (Berl). 2026 Jan 10. doi: 10.1007/s00213-025-07001-8. Epub ahead of print. PMID: 41514033.

Robinson MJ, Fischer AM, Ahuja A, Lesser EN, Maniates H. Roles of "Wanting" and "Liking" in Motivating Behavior: Gambling, Food, and Drug Addictions. Curr Top Behav Neurosci. 2016;27:105-36. doi: 10.1007/7854_2015_387. PMID: 26407959.

Lakatos, D., Kovács, B., Czigler, I. et al. Wanting and liking of Facebook functions and their correlation to problematic use. Sci Rep 15, 3643 (2025). https://doi.org/10.1038/s41598-024-84514-w